חזרה למעלה ^
הפרעה בתקשורת החברתית

כתבה – דר’ יעל ברוקנר, פסיכולוגית שיקומית מדריכה, פסיכותרפיסטית
מנהלת היחידה לתקשורת חברתית מרכז “בית אחד”, המרכז לטיפול וחקר באוטיזם – העמותה לילדים בסיכון.

אז מה מאפיין ילדים עם הפרעה בתקשורת החברתית?

מדובר בילדים ונוער ואף מבוגרים צעירים שיכולים להיות נבונים מאד, אך שמתקשים להשתלב חברתית. בהרבה מקרים הסיבה לקושי בהשתלבות איננה ברורה לסביבה. זאת אומרת, שהם אינם עונים לאבחנת האוטיזם ובכל זאת, התנהגותם החברתית בעייתית באופנים שונים. אפשר לראות אצלם פירוש לא נכון של מצבים חברתיים עם צורך בתיווך של מבוגרים (למשל פרשנות של אמירה חברית מקובלת כעלבון), חולשה בזיהוי מצבו של האחר (למשל, האם בן השיח מתעניין במה שהם אומרים, מבין אותם, כועס או עצוב?), נטיה לחוסר הבנה של מניפולציות חברתיות, לנאיביות ולהיותם נתונים לניצול והיקלעות לעימותים מבלי היכולת לראות את חלקם ביצירת מצבים אלה. כמו כן, התנהגויות לא מתאימות כמו קושי בהבנה של מתי נכון לומר דברים, אילו דברים לומר ואיך לאומרם (למשל לספר לשכן על אירוע אינטימי של המשפחה, לפנות אל המורה באופן לא מתאים, לומר אמירה שתיחווה על ידי השומע כפוגעת בו). במקרים כמו אלה, הדובר עצמו אינו ער למבוכה שהתנהגותו מייצרת בסביבה. 

בגילאים הצעירים ניכר פעמים רבות נסיון מצידם ליצור קשרים חברתיים, אולם הם מתקשים בשלב היצירה ובעיקר בשלב שימור החברויות. כך ששכיח שהם חווים דחיה חברתית וחוסר שייכות למעגל החברתי, וסובלים  מכך מאד. במהלך השנים עלולה להתפתח נטיה להימנעות חברתית על מנת שלא להיפגע. 

ילד עם הפרעה בתקשורת החברתית עלול להיתפש בטעות בסביבתו כילד לא מחונך, חצוף, אגוצנטרי, לא אמפטי, מתנגד, סגור ולא בשל רגשית. כמו כן קיימת שכיחות גבוהה של אבחנות שונות שקיבל במהלך הדרך (הפרעות קשב, חרדה, התנגדות וכדומה) שמסבירות את הקשיים החברתיים באופן חלקי בלבד. 

גידול ילד או ילדה כאלה עלול ליצור אצל הוריהם תחושה של בלבול ותסכול לאור הפערים הקיימים בין היכולות השונות. ההורים מתארים פעמים רבות שיש כעין “צל מלווה” את גידולו של הילד. הם חשים שאינם מבינים אותו. אינם יודעים איך לעזור ואיך להימנע מעימותים. מה ניתן לדרוש ממנו ומה לא. לא פעם, למרות מאמצים רבים מצידם, הם מוצאים עצמם מותקפים על ידי הסביבה בהיותם הורים לא טובים. התסכול אצלם רב.

S(P)CD\SCD – אם כך, מהי ההפרעה בתקשורת החברתית ? 

הקשיים בתקשורת החברתית מתארים מצבים שהלוקה בהם סובל מחולשה בהבנת קודים חברתיים על רקע ראשוני מולד. יש להבחין זאת מקשיים חברתיים שהם שניוניים למצבים אחרים. כמו למשל שניוניים להזנחה רגשית, לביישנות וכיו”ב. הקשיים החברתיים מהסוג המולד קרויים אם כן – קשיי תקשורת. הקשיים מהסוג השניוני הם קשיים חברתיים והם אינם מצויים תחת הגדרת קשיי התקשורת.

קשיי התקשורת מסווגים משנת 2013 במהדורתו החמישית של ה DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), שהוא ספר אבחנות רפואי עולמי רשמי המתייחס לקשיים מנטליים, תחת שתי אבחנות: האחת היא אבחנת  הספקטרום האוטיסטי (ASD – Autism Spectrum Disorder) והשניה היא ההפרעה בתקשורת החברתית (SCD – Social (Pragmatic) Communication Disorder). חשוב לציין שחלוקה זו מייצגת התבוננות שונה מזו שהיתה קודם לכן על קשיי התקשורת ולאו דווקא על לידתה לכאורה של קבוצה חדשה. 

השוני בין האבחנות

  1. אבחנת ה-ASD מתארת קשיים חברתיים תקשורתיים יחד עם התנהגויות נוקשות חזרתיות (כמו למשל צורך מוגבר במישוש או הרחת חפצים, היצמדות מוגזמת לחפץ מסוים). הפרעת התקשורת החברתית מתארת כאמור גם קשיים חברתיים תקשורתיים ואולם קשיים אלה מופיעים ללא ההתנהגויות הנוקשות חזרתיות (או עם מעט מהן באופן שנופל מתחת לסף ה ASD).  
  2. באבחנת ה-SCD קשיי התקשורת מומשגים כקשיים פרגמטיים על ההיבטים העדינים של הפרגמטיקה. באבחנת ה-ASD ההתנהגות החברתית תקשורתית מתוארת בחלקה באופן כולל יותר (גישה חברתית לא תקינה, כשל ביוזמה או בהיענות לאינטראקציות חברתיות) ,תוך התייחסות למרכיבים רגשיים בתקשורת וללא שמצוין בה המושג “פרגמטיקה”.

מה זו פרגמטיקה?

תקשורת משמשת כאמצעי המאפשר חיבור בין אנשים ויש לה תפקיד מפתח במפגש האנושי. תקשורת יכולה להתרחש בנסיבות שונות שכוללות למשל תיאום הדדי, שיתוף בחוויה, עדכון, בקשה, עימות ועוד. לכל תרבות יש את החוקים הבלתי כתובים שלה וחוקים חברתיים תקשורתיים בלתי כתובים אלה מוגדרים תחת המושג פרגמטיקה. חוקים אלה כוללים מרכיבים מילוליים (למשל מבע מילולי שהוא ברור דיו למאזין) ולא מילוליים (למשל הבעות פנים, קשר עין, מחוות גוף ועוד) והם נרכשים באמצעות התנסויות ולא על ידי למידה מסודרת כלשהי.

מהם הקריטריונים לאבחנת ה-SCD?

 A. קשיים עקביים בשימוש החברתי בתקשורת המילולית והלא מילולית כפי שבא לידי ביטוי להלן:

  • חסרים בשימוש בתקשורת עבור מטרות חברתיות כמו ברכה והתחלקות במידע, באופן הולם להקשר החברתי.

  • פגיעה ביכולת לשנות תקשורת כך שתתאים להקשר או לצרכי המאזין. כמו למשל דיבור שונה בכיתה אל מול במגרש המשחקים, דיבור שונה אל ילד לעומת למבוגר וכן הימנעות משפה רשמית יתר.
  • קשיים בשימוש בחוקי השיח והיכולת לספר סיפור. כמו כניסה מותאמת לשיחה, ניסוח מחודש במצב של אי הבנת המאזין והידע כיצד להשתמש בסמנים סימנים מילוליים ולא מילוליים על מנת לתפעל את המפגש.
  • קשיים בהבנת דברים שלא נאמרים באופן ישיר (כמו הסקת מסקנות) ומשמעויות לא מילוליות או עמומות של שפה (כמו ביטויים, הומור, מטפורות, ריבוי משמעויות שלצורך הבנתם יש להישען על ההקשר).
 
B. הקשיים גורמים להגבלות תפקודיות בתקשורת היעילה, השתתפות חברתית, יחסים חברתיים, הישגים לימודיים או תעסוקתיים, כולם יחד או רק חלקם.
C. הופעת הסימפטומים היא בתקופת הילדות המוקדמת (אבל החסרים יכולים שלא לבוא לידי ביטוי במלואם עד שהדרישות החברתיות יקדימו את היכולות הפגועות).
D. הסימפטומים לא נובעים ממצב רפואי או נוירולוגי, יכולות שפתיות פגועות, הפרעה בספקטרום האוטיסטי, מוגבלות אינטלקטואלית, איחור התפתחותי כללי או הפרעה מנטלית אחרת.

מדוע חשוב לאבחן את ה SCD?

המחקר מעלה כי בהתקיים SCD קיימות בנוסף ללקות החברתית, רמות גבוהות של פסיכופתולוגיה. אלה כוללות בעיות רגשיות כמו חרדה, דיכאון והתנהגות מתנגדת (conduct problems). כך למשל נמצא במחקר שבעוד באוכלוסיה הכללית רמת הפסיכופתולוגיה הכוללת נמצאה אצל עשירית מהילדים, בקבוצת ה SCD היא נמצאה בהיקף של  שני שליש מהם (Mandy et al., 2017). במחקרים השונים מדובר על צורך בטיפול מותאם.

אבחנת ה SCD נוצרה עם תקוה שהאוכלוסיה עם קשיי התקשורת העדינים, אוכלוסיה שהיא מוזנחת כיום, תזוהה טוב יותר ותקבל מענים חינוכיים טיפוליים משופרים ( Swineford et al., 2014 ). כיוון שהפרופורציה המדווחת באוכלוסיה היא של לפחות 0.5% (2014, Kim et al), נראה שלמענים אלה יש משמעות עבור רבים.

 מה אפשר לעשות? 

א. אבחון

ל SCD יש נטיה להסתתר תחת קשיים אחרים ולקלינאים קשה פעמים רבות לזהותה (Morales-Hidalgo et al., 2018). זאת משום שהמפגש המקובל בין בודק ונבדק המתאפיין בהיותו מובנה, מתקשה בשחזור האופי המשתנה והמגוון של הסביבה החברתית. הסביבה בה החולשה הפרגמטית עשויה לבוא לידי ביטוי (Perkins, Crisp, & Walshaw, 1999). קושי זה בהתמודדות עם המתח המדידה מובנית לתקשורת הדדית, חופשית ושוטפת, מגביל במיוחד את האפשרות לעמוד על טעויות פרגמטיות מעודנות, שעשויות להיות מורכבות יותר לזיהוי (Botting, 2002) לפיכך הכלים לאבחון ה SCD עדיין מוגבלים ומצויים בתהליכי פיתוח. כמו כן, הכלים הסטנדרטיים לאבחון ASD נמצאים מוגבלים ביכולתם לאבחון ה SCD. 

פעמים רבות ההפרעה מלווה בחרדה חברתית ו/או הפרעת קשב (ADHD), דבר העשוי ליצור בלבול ומצריך אבחנה מבדלת ומענה טיפולי בפני עצמו. 

חשוב עם זאת לציין, כי למרות המורכבות האבחונית, ההפרעה ניתנת לזיהוי אצל קלינאים המתמחים בכך. 

ב. טיפול

הטיפול ב SCD מתואר בספרות המקצועית כממוקד בהיבטים ההתנהגותיים. כך למשל מתוארת עבודה טיפולית על כניסה נכונה לשיחה שמתקיימת, על עירנות לקודים התנהגותיים לא מילוליים וככלל על התנהגות מותאמת חברתית. בהסתמך על כך שהמחקר והקליניקה מראים שקשיי התקשורת כוללים חולשה גם בקריאת העצמי והאחר (למשל ביכולת לזהות מה אני או האחר מרגיש או חושב עכשיו וכיו”ב), העבודה הטיפולית ביחידתנו – היחידה ל-SCD במרכז ‘בית אחד’ בתל-אביב – מתמקדת גם בהיבטים אלה.

הנחת העבודה אצלנו המתבססת על מחקר רב הקיים בנושא, היא שהקושי בהבנה ובפענוח של העצמי והאחר מכביד על הבנת הסיטואציה החברתית. לכן, הטיפול אצלנו מתמקד בקשיים בהבנת העצמי ובקשר שלהם לקושי החברתי. 

העבודה אצלנו נעשית תוך עירנות למוקדי הקושי של הילד, עם מתן דגשים בהתאם לצרכיו המשתנים. הטיפול הוא פרטני, לעיתים בשילוב קבוצה טיפולית המותאמת ספציפית ל SCD, ונעשה באמצעות כלים של שיחה, משחק ותרגול. הטיפול מלווה בהדרכת הורים מסודרת ובקשר עם צוות ביה”ס. 

הבסיס התיאורטי לעבודה ביחידה נגזר מתוך חומרי מחקר עדכניים אודות קשיי התקשורת המולדים מתחומי הנוירופסיכולוגיה, הפרגמטיקה והפסיכולוגיה. למרות ניסיוננו הרב בנושא, חשוב לציין שהמחקר אודות הטיפול ב SCD עדיין בראשיתו, ואנחנו מלווים את עבודתנו בתיעוד לצורכי מחקר.

מה אפשר לעשות בבי”ס? 

הטיפול בילד עם הפרעת ה- SCD צריך להיות מלווה בקשר עם צוות ביה”ס. מסגרת בית הספר הינה מרכזית בחיי הילדים ועבור הילד/ה עם ה SCD, מהווה גם הזדמנות לפגוש בחיים חברתיים. לכן, למורה יש פוטנציאל להיות גורם משמעותי ביותר המשפיע על חיי הנפש של הילדים ועל האופן בו הם נתפסים ע”י קבוצת השווים. הבנת תמונת הכוחות והקשיים של הילד/ה על ידי הצוות החינוכי והתייחסות אליהם באופן מתאים ותוך קשר עם המטפל/ת, עשויה להפוך את השהייה בבית הספר למגינה ומגדלת. אנחנו מקפידים לפיכך בעבודתנו עם הילדים שביחידתנו, על קשר של הדרכה כמו גם של שיתוף הדדי עם הצוות החינוכי, כאשר ההורים של הילד/ה מעורבים באופן מלא בשיח הזה.

ביבליוגרפיה

Botting, N. (2002). Narrative as a tool for the assessment of linguistic and pragmatic impairments. Child language teaching and therapy18(1), 1-21.

 

Kim, Y.S., Fombonne, E., Koh, U.J., Kim, S.J., Cheon, K.H., Leventhal, B.L. (2014).A Comparison of DSM-IV Pervasive Developmental Disorder and DSM-5 Autism Spectrum Disorder Prevalence in an Epidemiologic Sample.  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53(5): 500–508

 

Perkins, L., Crisp, J., & Walshaw, D. (1999). Exploring conversation analysis as an assessment tool for aphasia: the issue of reliability. Aphasiology13(4-5), 259-281.

 

Mandy, W., Wang, A., Lee, I., & Skuse, D. (2017). Evaluating social (pragmatic) communication disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry58(10), 1166-1175.‏

 

Morales-Hidalgo, P., Ferrando, P.J., Canals, L. (2018). Assessing the Heterogeneity of Autism Spectrum Symptoms in a School Population. Autism Research, 11: 979–988, 2018

 

 Swineford, L.B., Thurm, A.,  Baird, G.,  Wetherby, A.M., Swedo, S. (2014). Social (pragmatic) communication disorder: a research review of this new DSM-5 diagnostic category. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 6(1): 41.

פוסטים נוספים